Asistență sanitară FISA DE IDENTIFICARE A PROBLEMEOR SOCIALE ALE FAMILIEI DATE BENEFICIARNume si prenume: Adresa de domiciliu: Adresa de resedinta: Numar de camera: Conditii igienico-sanitare: Apa Gaz Canalizare ElectricitateNumar de persoane care locuiesc la adresa de resedinta: PROBLEMELE SOCIALE CU CARE SE CONFRUNTA FAMILIA EVALUATA A. Componeneta familiei / Tip de familie A.1. Familie nucleara Parintii sunt: casatoriti legal doar locuiesc impreunaParintii: etnie si religie: Mama: Tata: Varsta parintilor la nasterea primului copil: Mama: Tata: Copiii provin din: Casatorie / uniune actuala Din casatorii/uniuni anterioareParintii care locuiesc impreuna mai au o familie (sot/sotie sau copii) in alta parte: Da NuVenitul lunar mediu/membru de familie: A.2. Familie extinsaNumarul membrilor: Persoanele care locuiesc impreuna contribuie la bugetul comun si isi asuma obligatii gospodaresti: Da NuPersoanele care se gospodaresc impreuna isi asuma obligatii in cresterea si ingrijirea minorilor: Da Nu B. Comportamente familialeAdultii valizi contribuie la satisfacerea nevoilor zilnice pentru toti membri familiei: Da NuFamilia se preocupa de starea de sanatate a membrilor ei: Sunt inscrisi la medic de familie Urmeaza tratamente medicale prescrise Fac evaluari perioadice ale starii de sanatateFamilia sustine dezvoltarea membrilor ei prin frecventarea unor forme de educatie adecvate varstei: Da NuIn familie exista persoane cu comportamente dependente: Alcool Fumat Droguri Medicamente fara prescriptive Au existat situatii de violenta (verbal si/sau fizica) in familie Membrii familiei au capacitatea de administrare a bugetului si a bunurilor C. Surse de venituri ale familiei Familia dispune de venit sufficient pentru un trai decent Cel putin un membru al familiei are salariu Cel putin o persoane varstnica are pensie Cel putin un membru al familiei dispune de alt tip de venit (indemnizatii, alocatii, etc.)Va rugam sa introduceti codul de verificare Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com
