Asistență socială PERSOANA ASISTATANume si prenume: Varsta: Sex: Feminin Masculin Localitatea de domiciliu: Adresa: Comuna Birca, Str..... FACTORI DE RISCAlimentatie nesanatoasa Consum scazut de legume (<3 legume/zi) Consum scazut de fructe (<2 fructe/zi) Consum excesiv de sare (alimente sarate, adoas de sare in mancare etc.) Consum excesiv de dulciuri concentrate (ciocolata, zahar etc.) Consum excesiv de grasimi (slanina, untura, carne grasa etc.)Consum necorespunzator de apa Consum scazut de apa(<2 litri/ zi) Consum frecvent de bauturi dulci concentrateActivitate fizica insuficienta Sedentarism (lipsa activitati fizice) Mai putin de 30 de minute pe zi de activitate fizica energicaConsum de tutun Fumator Expunere la fum de tigara (fumat pasiv)Consum excesiv de alcool Barbati – mai mult de 3 unitati de alcool pe zi Femei – mai mult de 2 Consum zilnic de alcoolFolosirea drogurilor ilegale Ocazional FrecventIgiena sexuala Sex neprotejat (nu utilizeaza prezervativul) Parteneri multipli si/sau necunoscutiIgiena personala Curatenie corporala deficitara Imbracaminte, lenjerie si incaltaminte neigieniceGreutate corporala necorespunzatoare Subnutrit – IMC< 18,5 25-29,9 30 sau mai mareCircumferinta abdominala (cm) Barbati – peste 102 cm Femei – peste 88 cmHipertensiune arteriala TA> 140/90 mmHgExpunere excesiva la radiatii solare Expunerea la radiatii ultraviolet (UV) intre orele 10:00 – 15:00 Nu utilizeaza crème cu ecrane de protective solara SANATATE MINTALA SI SOCIALA 1. SomnCate ore dormi de obicei intr-o noapte? 7-8 ore 5-6 ore 3-4 ore sau mai putin 2. Dispozitie sentimentea. Ti s-a intamplat des, in ultima luna, sa fii deranjat de sentimente de descurajare, depresie sau disperare? Da Nub. Ti s-a intamplat des, in ultima luna, sa simti ca ti-a scazut sau chiar a disparut interesul sau placerea in viata de families au pentru activitati recreative? Da Nuc. Au fost sentimente negative pe care le-ai trait in ultima luna atit de puternice incat sa-ti afecteze capacitatea de a functiona normal pe plan social sau la scoala? Da Nud. Cat de fericit(a) ai fost in ultima luna? Foarte fericit Destul de fericit Nu prea fericit Foarte nefericit 3. StresCat de frecvent te simti excesiv de stresat si incapabil sa mai faci fata presiunilor vietii? Rareori sau niciodata Ocazional In cea mai mare parte a timpului 4. Support familialAi o familie sau prieteni care sa te ajute la nevoie? Da Nu VIATA SOCIALAIntretineti legaturi sociale frecvente cu familia si prietenii? Da Nu VIATA COMUNITARAParticipi la intruniri religioase, activitati umanitare sau de interes public de ocrotire, de voluntariat, care sa-ti ofere support, mingaiere, sens si directive in viata? Da Nu COMPORTAMENTE LA RISC / SIGURANTA ZILNICA7. Centura de siguranta - Cat de des iti pui centura cand conduci/ calatoresti cu autoturismul? Tot timpul Uneori Niciodata8. Conducerea in stare de ebrietate - Conduci autoturismul vrodata dupa ce ai consumat bauturi alcoolice sau te urci in masina cuiva care conducea dupa ce a baut alcool? Da Nu9. Examinari medicale preventive - Esti “la zi” cu examinarile medicale preventive si vaccinurile recomandate de medic? Da NuVa rugam sa introduceti codul de verificare Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com
